Přihláška k nájmu sociálního bytu

Vyplňte prosím hůlkovým písmem. Vybranou možnost označte křížkem do políčka . Údaje označené * jsou povinné.

Základní informace

A. Osobní údaje, kontakt a bydliště žadatele (první dospělá osoba)

Osobní údaje žadatele

Kontaktní údaje žadatele

Trvalé bydliště žadatele

Typ bydlení * (označte jednu možnost):
Nájem bytu Bezpřístřeší Noclehárna Azylový dům Dům na půl cesty Ubytovna Opouštím pobytovou sociální službu, věznici Opouštím zdravotnické zařízení Dětský domov Přechodně u příbuzných a přátel Podnájem Bydlím bez právního důvodu Výpověď z nájmu bytu Hrozí mi vystěhování z vlastního bytu Mobilní obydlí (karavan, maringotka, aj.) Prostor, který není zkolaudován k bydlení (pracoviště, chaty, aj.) Jiné (vyplňte popis situace)

Zaměstnání a příjmy žadatele

Důchody žadatele

Jiné příjmy žadatele v posledních 12 kalendářních měsících (např. sociální dávky)

Právní situace žadatele

B. Údaje spolužadatele o byt (druhá dospělá osoba)

Vyplňte pouze v případě, že o byt žádáte společně s další dospělou osobou.

Typ vztahu ke spolužadateli

Osobní údaje spolužadatele

Titul

Jméno

Příjmení

Datum narození den měsíc rok

Kontaktní údaje spolužadatele

Telefon

E-mail

Rodinný stav: Svobodný/á Ženatý/Vdaná Rozvedený/á Vdovec/Vdova Registrované partnerství

Trvalé bydliště spolužadatele

Město, obec

Ulice

č. popisné/orientační

PSČ

Mám trvalé bydliště v Plzni

Typ bydlení (označte jednu možnost):
Nájem bytu Bezpřístřeší Noclehárna Azylový dům Dům na půl cesty Ubytovna Opouštím pobytovou sociální službu, věznici Opouštím zdravotnické zařízení Dětský domov Přechodně u příbuzných a přátel Podnájem Bydlím bez právního důvodu Výpověď z nájmu bytu Hrozí mi vystěhování z vlastního bytu Mobilní obydlí (karavan, maringotka, aj.) Prostor, který není zkolaudován k bydlení (pracoviště, chaty, aj.) Jiné (vyplňte popis situace)

Popis situace bydlení (povinné u typu bydlení „Jiné"):

Posuzovaný byt (místo, kde se spolužadatel převážně zdržuje): je shodný s trvalým bydlištěm jiné, uveďte dále

Město, obec

Ulice

č. popisné/orientační

PSČ

Zaměstnání a příjmy spolužadatele

Jsem zaměstnán/a

Průměrný čistý měsíční příjem Kč

Pracuji v Plzni

Jsem OSVČ

Příjmy OSVČ za poslední rok Kč

Důchody spolužadatele

Pobírám starobní důchod

ve výši Kč

Pobírám vdovský/vdovecký důchod

ve výši Kč

Pobírám výsluhový příspěvek

ve výši Kč

Pobírám sirotčí důchod

ve výši Kč

Pobírám invalidní důchod, ve stupni 1 2 3

ve výši Kč

Jiné příjmy spolužadatele v posledních 12 kalendářních měsících (např. sociální dávky)

Příspěvek na bydlení

ve výši Kč

Doplatek na bydlení

ve výši Kč

Příspěvek na živobytí

ve výši Kč

Dávky pěstounské péče

ve výši Kč

Rodičovský příspěvek

ve výši Kč

Přídavek na dítě

ve výši Kč

Další příjmy, jiné (nemocenská, zaopatřovací příspěvek atp.) – popis

ve výši Kč

Právní situace spolužadatele

Jsem v insolvenci Mám exekuci

Další osoby, které se budou do bytu stěhovat (např. dítě, rodič, partner)

Vyplňte prosím další osoby (kromě výše uvedených), které se budou do bytu stěhovat.

Jiná sdělení k přihlášce

Sdělte informace, které mohou být podle Vás důležité pro posouzení přihlášky.

Prohlášení

Beru na vědomí, že v případě výzvy doložím k přihlášce další doklady (potvrzení o zaměstnání vč. potvrzení o délce pracovního poměru; v případě OSVČ doklady prokazující účast na trhu práce a délku účasti; v případě starobního či invalidního důchodu výměr důchodu; potvrzení o výši příjmu za uplynulý kalendářní rok či poslední tři měsíce; příp. další doklady, kterými chci doložit důvody pro podání přihlášky). *