ŽÁDOST O REGISTRACI na dostupné bydlení

Podmínky výše příjmů pro typ registrace na dostupné bydlení:

- Žádost na registraci na „Standardní bydlení“ si může podat žadatel, který v součtu příjmů (ze zaměstnání, podnikání, starobního či invalidního důchodu) nepřekročí průměrnou měsíční mzdu za NH za uplynulý kalendářní rok vyhlašované ČSÚ nebo společní žadatelé, kteří nepřekročí 1,5 násobek průměrné měsíční mzdy za NH za uplynulý kalendářní rok vyhlašované ČSÚ.
- Žádost na registraci na „Senioři a osoby se zdravotním postižením“ si může podat žadatel, který v součtu příjmů (ze zaměstnání, podnikání, starobního či invalidního důchodu) nepřekročí průměrnou měsíční mzdu za NH za uplynulý kalendářní rok vyhlašované ČSÚ nebo společní žadatelé, kteří nepřekročí 1,2 násobek průměrné měsíční mzdy za NH za uplynulý kalendářní rok vyhlašované ČSÚ.
- Žádost na registraci na „Bezbariérový“ si může podat žadatel bez ohledu na výši příjmů.

Typ registrace žadatele na dostupné bydlení

Zvolte typ registrace

Standardní bydlení	Senioři a osoby se zdravotním postižením	Bezbariérový
- s výjimkou bydlení pro seniory a osoby se zdravotním postižením - s výjimkou bezbariérových bytů	- pro osoby ve starobním důchodu nebo pro osoby ve III. stupni invalidního důchodu (v mimořádném případě i II. stupeň) - byty pro seniory a osoby se zdravotním postižením - pro osoby minimálně 2 roky před starobním důchodem (byty pro seniory)	- pro osoby tělesně postižené (nepohyblivé osoby nebo osoby využívající mechanický či elektrický invalidní vozík)

A. Údaje žadatele o registraci na dostupné bydlení

Příjmení *

Jméno *

Pohlaví *

Datum narození *

Telefon

Rodinný stav *

svobodný(á)

ženatý/vdaná

v rozvodovém řízení

partnerství

rozvedený(á)

zaniklé partnerství rozhodnutím nebo smrtí

vdovec/vdova

Nejvyšší dosažené vzdělání: Vyplňte jen u typu registrace 'Standardní bydlení' a věku do 36 let

Datum absolvování: Vyplňte jen u typu registrace 'Standardní bydlení'

Trvalé bydliště *

Město, obec *

Ulice *

č. popisné/ orientační *

PSČ *

Posuzovaný byt (místo, kde se žadatel převážně zdržuje)

Místo, kde se žadatel převážně zdržuje. Adresa posuzovaného bytu se vyplní v případě, že nesouhlasí s trvalým bydlištěm.

Město, obec

Ulice

č. popisné/ orientační

PSČ

Jsem zaměstnán

Na základě uzavřené pracovní smlouvy s pracovním úvazkem

Zaměstnán od

Pracuji v Plzni

Zaměstnavatel

Průměrný hrubý měsíční příjem za posledních 6 měsíců v Kč součet hrubých příjmů za posledních 6 měsíců děleno šesti

Na základě uzavřené dohody o provedení práce

Zaměstnán od

Pracuji v Plzni

Zaměstnavatel

Průměrný hrubý měsíční příjem za posledních 6 měsíců v Kč součet hrubých příjmů za posledních 6 měsíců děleno šesti

Na základě uzavřené dohody o pracovní činnosti

Zaměstnán od

Pracuji v Plzni

Zaměstnavatel

Průměrný hrubý měsíční příjem za posledních 6 měsíců v Kč součet hrubých příjmů za posledních 6 měsíců děleno šesti

Jsem OSVČ

OSVČ od

Vaše IČ

Sídlo podnikání v Plzni

Oblast podnikání v Plzni (provozovna)

Uveďte adresu:

Příjem za poslední zdaňovací období (uplynulý kalendářní rok) na straně příjmů bez započtení výdajů Uveďte částku v Kč za poslední zdaňovací období (uplynulý kalendářní rok) na straně příjmů bez započtení výdajů

Uveďte částku v Kč za poslední zdaňovací období (uplynulý kalendářní rok) na straně příjmů bez započtení výdajů

Jsem v evidenci Úřadu práce ČR

Od kdy

pobírám podporu v nezaměstnanosti
pobírám podporu při rekvalifikaci
nepobírám žádnou podporu

Pobírám starobní důchod

Od kdy

Můj důchod je ve výši Kč

Pobírám vdovský/vdovecký důchod nebo výsluhový příspěvek

Od kdy

Můj důchod je ve výši Kč

Pobírám sirotčí důchod žadatel/ka pobírá sirotčí důchod

Můj důchod je ve výši Kč

Pobírám invalidní důchod

Ve stupni

Od kdy

Ve výši Kč

Pečuji ve společné domácnosti o osobu s příspěvkem na péči II. - IV. stupeň závislosti nebo sám tento příspěvek pobírám

Pobírám sociální dávky nebo jsem na rodičovské dovolené, před kterou jsem bezprostředně nepracoval/a nepřetržitě alespoň 6 měsíců

pobírám rodičovský příspěvek

pobírám příspěvek na dítě

pobírám příspěvek na bydlení

pobírám doplatek na bydlení

pobírám příspěvek na živobytí

pobírám odměnu pěstouna od

jiné: (info - uveďte konkrétní dávky)

V současné době jsem na rodičovské dovolené a bezprostředně před ní jsem pracoval/a nepřetržitě alespoň 6 měsíců

od do na základě:

pracovní smlouvy s pracovním úvazkem

dohody o provedení práce
dohody o pracovní činnosti

Pokud jsem nájemcem jakéhokoliv bytu (mám uzavřenou nájemní smlouvu), z jakého důvodu si podávám registraci? *

špatná dostupnost občanské vybavenosti či MHD (zdravotní péče, škola, pošta, úřad)
neoblíbená lokalita dosavadního bydlení (nevyhovuje mi lokalita současného bydlení)
nesnášenlivost se spolunájemci (řeším spory s ostatními nájemci)
bydlím v bytě ve vyšším nadzemním podlaží či v domě bez výtahu
požaduji byt o menší podlahové ploše či méně vybavený s ohledem na svoje příjmy a schopnost v budoucnu hradit nájemné a služby spojené s užíváním bytu
bydlím v malém bytě a spolu se mnou bydlí v bytě větší počet členů rodiny a požaduji byt větší
ostatní, uveďte jaké

nejsem nájemce žádného bytu

Údaje spolužadatele o byt (manžel/manželka, druh/družka)

Příjmení

Aktuální bytová situace žadatele *

Naléhavost

Mám sníženou soběstačnost z důvodu věku či zdravotního stavu:
ANO NE

byt v domě bez výtahu
zhoršený přístup do bytu kvůli náhlému zhoršení zdravotního stavu, zejména mobility
uvádím skutečnosti, které jsou dle mého názoru důležité pro posouzení mojí situace například: rodinná situace, zdravotní stav, vysoké náklady na bydlení, popis současné bytové situace apod.
náklady na bydlení tj. nájemné, náklady spojené s nájmem (plyn, elektřina, voda)
výši pobíraného příspěvku na bydlení nájemci, výši pobíraného doplatku na bydlení uživateli bytu

například: rodinná situace, zdravotní stav, vysoké náklady na bydlení, popis současné bytové situace apod.
náklady na bydlení tj. nájemné, náklady spojené s nájmem (plyn, elektřina, voda)
výši pobíraného příspěvku na bydlení nájemci, výši pobíraného doplatku na bydlení uživateli bytu

Uvedené informace podléhají mlčenlivosti a uvádí se jen v zájmu žadatele při vyplňování žádosti o registraci na dostupné bydlení:

Další osoby

Další osoby, které nebydlí s žadatelem v dosavadním bytě, ale budou se s ním do nového bytu stěhovat:

Jméno

Příjmení

datum narození

vztah k žadateli

zdržuje se na adrese

Počet osob, které se nastěhují do nového bytu *

B. Údaje o bytě nebo prostoru, ve kterém žadatel bydlí

Jedná se o byt nebo prostor

Byt nebo prostor se nachází v domě

Umístění bytu nebo prostoru (patro poschodí) (patro poschodí) u mezonetových bytů uveďte nižší patro

Dům je vybaven výtahem V případě, že ano zaškrtněte

kuchyň (m²) jedná-li se o typ bytu garzoniéra nebo byt s „KK“ (kuchyňským koutem) uveďte plochu kuchyně 0 m² a v 1. pokoj včetně plochy KK v m² (tj. celková plocha pokoje s KK v m²)

jedná-li se o typ bytu garzoniéra nebo byt s „KK“ (kuchyňským koutem) uveďte plochu kuchyně 0 m² a v 1. pokoj včetně plochy KK v m² (tj. celková plocha pokoje s KK v m²)

1. pokoj (m²)

2. pokoj (m²)

3. pokoj (m²)

4. pokoj (m²)

5. pokoj (m²)

Užívám byt, který není bezbariérově upravený a potřebuji bezbariérové bydlení (tiskopis „lékařská zpráva“ ke stažení zde)
- lékařem vyplněný tiskopis předat elektronickou či fyzickou formou na ODBSZ MMP
- registrace bude zcela platná až po doložení praktickým nebo odborným lékařem vyplněného tiskopisu
- informaci o závěrech posouzení obdržíte písemnou formou na vámi uvedenou mailovou nebo poštovní adresu

C. Ostatní údaje

vozíčkář

Požadavek na vybavení domu výtahem ze zdravotních důvodů

Žadatel (manžel/ka, druh/družka, děti) jsou držiteli průkazky:
poživatel příspěvku na péči NEBO věk nad 65 let (I.stupně - závislost, nebo invalidita 1. stupně, nebo věk > 65 let)
držitel průkazu ZTP nebo poživatel příspěvku na péči (II. stupně - středně těžká závislost, nebo invalidita 2. stupně)
držitel průkazu ZTP/P nebo poživatel příspěvku na péči (III. stupně - těžká závislost a IV. stupně - úplná závislost nebo invalidita 3. stupně)

Žadatel/lé využívá sociálních služeb (zejména pečovatelská služba, osobní asistence, sociální rehabilitace, podpora samostatného bydlení apod.)

uveďte název poskytovatele:

Pečuje rodina

uveďte vztah k pečující osobě (dcera, syn, vnuk, vnučka apod.):

K registraci bude následně nutné doložit vyjádření lékaře o zdravotním stavu. Vyjádření lékaře se dokládá na výzvu pracovníka ODBSZ MMP, musí být na předepsaném formuláři a ne starší než 6 měsíců před projednáním návrhu na schválení nájmu bytu.

Jsem osoba zastoupená opatrovníkem (ÚMO či fyzická osoba)? vypište jméno a příjmení osoby opatrovníka či instituci (např. příslušný obecní úřad )

Vyplňte jméno opatrovníka:

Jelikož se na adrese trvalého bydliště nezdržuji, poštu, prosím, zasílat na doručovací adresu: (max 500 znaků)

ze dne

s platností do

TP č.

Pokud je více osob držiteli stejného typu průkazu, uveďte pouze ten s nejdelší platností.

ZTP č.

ZTP/P č.

Jiná sdělení nebo informace žadatele o registraci (požádáno o invalidní důchod nebo jeho zvýšení, požádáno o příspěvek na péči, rozsah omezení svéprávnosti.): (max 1000 znaků)

Čestně prohlašuji, že *

všechny údaje, které jsem v registraci uvedl/uvedla jsou pravdivé a v případě výzvy pracovníky Odboru bytového Magistrátu města Plzně jsem schopen/schopna vše doložit dokumenty
pokud nebudu uvedené dokumenty schopen doložit, přihláška bude vyřazena a registraci je nutno změnit
všechny změny, které po podání registrace nastanou, nejpozději před podáním přihlášky o nájem bytu je registrovaný žadatel povinen předmětnou registraci upravit tak, aby všechny údaje v ní uvedené byly aktuální
nejsem výlučným vlastníkem bytové jednotky, rodinného nebo bytového domu nebo nejsem většinovým spoluvlastníkem bytového domu

Beru na vědomí, *

že nesplnění výše uvedených povinností bude mít za následek vyřazení registrace z evidence, popř. snížení bodového hodnocení
případné právní důsledky při získání bytu na základě nepravdivých údajů
v případě, že minimálně 2 roky neobnovím svoji žádost o registraci (za obnovení se považuje i změna údajů uvedených v žádosti o registraci) nebo se minimálně 2 roky nepřihlásím na žádný ze zveřejněných bytů pro registrované žadatele, bude moje žádost o registraci vyřazena z evidence žádostí o registraci

(rozpracovanou registraci je potřeba do 30 dnů dokončit, jinak dojde k jejímu zrušení)