ŽÁDOST O REGISTRACI na dostupné bydlení

Podmínky výše příjmů pro typ registrace na dostupné bydlení:

- Žádost na registraci na „Standardní bydlení“ si může podat žadatel, který v součtu příjmů (ze zaměstnání, podnikání, starobního či invalidního důchodu) nepřekročí průměrnou měsíční mzdu za NH vyhlášenou ČSÚ, vždy k 1.1. daného roku nebo společní žadatelé, kteří nepřekročí 1,5 násobek průměrné měsíční mzdy za NH vyhlášenou ČSÚ, vždy k 1.1. daného roku.
- Žádost na registraci na „Senioři a osoby se zdravotním postižením“ si může podat žadatel, který v součtu příjmů (ze zaměstnání, podnikání, starobního či invalidního důchodu) nepřekročí průměrnou měsíční mzdu za NH vyhlášenou ČSÚ, vždy k 1.1. daného roku nebo společní žadatelé, kteří nepřekročí 1,2 násobek průměrné měsíční mzdy za NH vyhlášenou ČSÚ, vždy k 1.1. daného roku.
- Žádost na registraci na „Bezbariérový“ si může podat žadatel bez ohledu na výši příjmů.

Typ registrace žadatele na dostupné bydlení

Zvolte typ registrace

Standardní bydlení	Senioři a osoby se zdravotním postižením	Bezbariérový
- s výjimkou bydlení pro seniory a osoby se zdravotním postižením - s výjimkou bezbariérových bytů	- pro osoby ve starobním důchodu nebo pro osoby ve III. stupni invalidního důchodu (v mimořádném případě i II. stupeň) - byty pro seniory a osoby se zdravotním postižením - pro osoby minimálně 2 roky před starobním důchodem (byty pro seniory)	- pro osoby tělesně postižené (nepohyblivé osoby nebo osoby využívající mechanický či elektrický invalidní vozík)

A. Údaje žadatele o registraci na dostupné bydlení

Příjmení *

Jméno *

Pohlaví *

Datum narození *

Telefon

Rodinný stav *

svobodný(á)

ženatý/vdaná

v rozvodovém řízení

partnerství

rozvedený(á)

zaniklé partnerství rozhodnutím nebo smrtí

vdovec/vdova

Nejvyšší dosažené vzdělání: Vyplňte jen u typu registrace 'Standardní bydlení' a věku do 36 let

Datum absolvování: Vyplňte jen u typu registrace 'Standardní bydlení'

Trvalé bydliště *

Město, obec *

Ulice *

č. popisné/ orientační *

PSČ *

Posuzovaný byt (místo, kde se žadatel převážně zdržuje)

Místo, kde se žadatel převážně zdržuje. Adresa posuzovaného bytu se vyplní v případě, že nesouhlasí s trvalým bydlištěm.

Město, obec

Ulice

č. popisné/ orientační

PSČ

Jsem zaměstnán posuzované období jsou poslední 2 roky před podáním nebo aktualizací žádosti o registraci.

Na základě uzavřené pracovní smlouvy s pracovním úvazkem

Zaměstnán od

Pracuji v Plzni

Zaměstnavatel

Průměrný hrubý měsíční příjem za posledních 6 měsíců v Kč součet hrubých příjmů za posledních 6 měsíců děleno šesti

Na základě uzavřené dohody o provedení práce

Zaměstnán od

Pracuji v Plzni

Zaměstnavatel

Průměrný hrubý měsíční příjem za posledních 6 měsíců v Kč součet hrubých příjmů za posledních 6 měsíců děleno šesti

Na základě uzavřené dohody o pracovní činnosti

Zaměstnán od

Pracuji v Plzni

Zaměstnavatel

Průměrný hrubý měsíční příjem za posledních 6 měsíců v Kč součet hrubých příjmů za posledních 6 měsíců děleno šesti

Jsem OSVČ

OSVČ od

Sídlo podnikání v Plzni
Sídlo podnikání mimo Plzeň Oblast podnikání v Plzni (provozovna)

Sídlo podnikání

Celkový příjem za uplynulý rok (zdaňovací zobdobí, dle § 7 zákona) Uveďte částku v Kč za poslední zdaňovací období (uplynulý kalendářní rok) na straně příjmů bez započtení výdajů

Uveďte částku v Kč za poslední zdaňovací období (uplynulý kalendářní rok) na straně příjmů bez započtení výdajů

Jsem v evidenci Úřadu práce ČR

Od kdy

pobírám podporu v nezaměstnanosti
pobírám podporu při rekvalifikaci
nepobírám žádnou podporu

Pobírám starobní důchod

Od kdy

Můj důchod je ve výši Kč

Pobírám vdovský/vdovecký důchod nebo výsluhový příspěvek

Od kdy

Můj důchod je ve výši Kč

Pobírám sirotčí důchod žadatel/ka pobírá sirotčí důchod

Můj důchod je ve výši Kč

Pobírám invalidní důchod

Ve stupni

Od kdy

Ve výši Kč

Pečuji ve společné domácnosti o osobu s příspěvkem na péči II. - IV. stupeň závislosti nebo sám tento příspěvek pobírám

Pobírám sociální dávky nebo jsem na rodičovské dovolené a bezprostředně před ní jsem nepracoval/a nepřetržitě alespoň 6 měsíců

pobírám rodičovský příspěvek

pobírám příspěvek na dítě

pobírám příspěvek na bydlení

pobírám doplatek na bydlení

pobírám příspěvek na živobytí

pobírám odměnu pěstouna od

jiné: (info - uveďte konkrétní dávky)

V současné době jsem na rodičovské dovolené a bezprostředně před ní jsem pracoval/a nepřetržitě alespoň 6 měsíců

od do na základě:

pracovní smlouvy s pracovním úvazkem

dohody o provedení práce
dohody o pracovní činnosti

Pokud jsem nájemcem jakéhokoliv bytu (mám uzavřenou nájemní smlouvu), z jakého důvodu si podávám registraci? *

špatná dostupnost občanské vybavenosti či MHD (zdravotní péče, škola, pošta, úřad)
neoblíbená lokalita dosavadního bydlení (nevyhovuje mi lokalita současného bydlení)
nesnášenlivost se spolunájemci (řeším spory s ostatními nájemci)
bydlím v bytě ve vyšším nadzemním podlaží či v domě bez výtahu
požaduji byt o menší podlahové ploše či méně vybavený s ohledem na svoje příjmy a schopnost v budoucnu hradit nájemné a služby spojené s užíváním bytu
bydlím v malém bytě a spolu se mnou bydlí v bytě větší počet členů rodiny a požaduji byt větší
ostatní, uveďte jaké

nejsem nájemce žádného bytu

Údaje spolužadatele o byt (manžel/maželka, druh/družka)

Příjmení

Aktuální bytová situace žadatele *

Naléhavost

Mám sníženou soběstačnost z důvodu věku či zdravotního stavu:
ANO NE

byt v domě bez výtahu
zhoršený přístup do bytu kvůli náhlému zhoršení zdravotního stavu, zejména mobility
uvádím skutečnosti, které jsou dle mého názoru důležité pro posouzení mojí situace například: rodinná situace, zdravotní stav, vysoké náklady na bydlení, popis současné bytové situace apod.
náklady na bydlení tj. nájemné, náklady spojené s nájmem (plyn, elektřina, voda)
výši pobíraného příspěvku na bydlení nájemci, výši pobíraného doplatku na bydlení uživateli bytu

například: rodinná situace, zdravotní stav, vysoké náklady na bydlení, popis současné bytové situace apod.
náklady na bydlení tj. nájemné, náklady spojené s nájmem (plyn, elektřina, voda)
výši pobíraného příspěvku na bydlení nájemci, výši pobíraného doplatku na bydlení uživateli bytu

Uvedené informace podléhají mlčenlivosti a uvádí se jen v zájmu žadatele při vyplňování žádosti o registraci na dostupné bydlení:

Další osoby

Další osoby, které nebydlí s žadatelem v dosavadním bytě, ale budou se s ním do nového bytu stěhovat:

Jméno

Příjmení

datum narození

vztah k žadateli

zdržuje se na adrese

Počet osob, které se nastěhují do nového bytu *

B. Údaje o bytě nebo prostoru, ve kterém žadatel bydlí

Jedná se o byt nebo prostor

Byt nebo prostor se nachází v domě

Umístění bytu nebo prostoru (patro poschodí) (patro poschodí) u mezonetových bytů uveďte nižší patro

Dům je vybaven výtahem V případě, že ano zaškrtněte

kuchyň (m²) jedná-li se o typ bytu garzoniéra nebo byt s „KK“ (kuchyňským koutem) uveďte plochu kuchyně 0 m² a v 1. pokoj včetně plochy KK v m² (tj. celková plocha pokoje s KK v m²)

jedná-li se o typ bytu garzoniéra nebo byt s „KK“ (kuchyňským koutem) uveďte plochu kuchyně 0 m² a v 1. pokoj včetně plochy KK v m² (tj. celková plocha pokoje s KK v m²)

1. pokoj (m²)

2. pokoj (m²)

3. pokoj (m²)

4. pokoj (m²)

5. pokoj (m²)

Užívám byt, který není bezbariérově upravený a potřebuji bezbariérové bydlení (tiskopis „lékařská zpráva“ ke stažení zde)
- lékařem vyplněný tiskopis předat elektronickou či fyzickou formou na BYT
- registrace bude zcela platná až po posouzení vašeho zdravotního stavu smluvním lékařem Magistrátu města Plzně
- informaci o závěrech posouzení obdržíte písemnou formou na vámi uvedenou adresu

C. Ostatní údaje

vozíčkář

Požadavek na vybavení domu výtahem ze zdravotních důvodů

Žadatel (manžel/ka, druh/družka, děti) jsou držiteli průkazky:
poživatel příspěvku na péči NEBO věk nad 65 let (I.stupně - závislost, nebo invalidita 1. stupně, nebo věk > 65 let)
držitel průkazu ZTP nebo poživatel příspěvku na péči (II. stupně - středně těžká závislost, nebo invalidita 2. stupně)
držitel průkazu ZTP/P nebo poživatel příspěvku na péči (III. stupně - těžká závislost a IV. stupně - úplná závislost nebo invalidita 3. stupně)

Žadatel/lé využívá sociálních služeb (zejména pečovatelská služba, osobní asistence, sociální rehabilitace, podpora samostatného bydlení apod.)

uveďte název poskytovatele:

Pečuje rodina

uveďte vztah k pečující osobě (dcera, syn, vnuk, vnučka apod.):

K registraci bude následně nutné doložit vyjádření lékaře o zdravotním stavu. Vyjádření lékaře se dokládá na výzvu pracovníka ODBSZ MMP, musí být na předepsaném formuláři a ne starší než 6 měsíců před projednáním návrhu na schválení nájmu bytu.

Jsem osoba zastoupená opatrovníkem (ÚMO či fyzická osoba)? vypište jméno a příjmení osoby opatrovníka či instituci (např. příslušný obecní úřad )

Vyplňte jméno opatrovníka:

Jelikož se na adrese trvalého bydliště nezdržuji, poštu, prosím, zasílat na doručovací adresu: (max 500 znaků)

ze dne

s platností do

TP č.

Pokud je více osob držiteli stejného typu průkazu, uveďte pouze ten s nejdelší platností.

ZTP č.

ZTP/P č.

Jiná sdělení nebo informace žadatele o registraci (požádáno o invalidní důchod nebo jeho zvýšení, požádáno o příspěvek na péči, rozsah omezení svéprávnosti.): (max 1000 znaků)

Čestně prohlašuji, že *

všechny údaje, které jsem v registraci uvedl/uvedla jsou pravdivé a v případě výzvy pracovníky Odboru bytového Magistrátu města Plzně jsem schopen/schopna vše doložit dokumenty
pokud nebudu uvedené dokumenty schopen doložit, přihláška bude vyřazena a registraci je nutno změnit
všechny změny, které po podání registrace nastanou, nejpozději před podáním přihlášky o nájem bytu je registrovaný žadatel povinen předmětnou registraci upravit tak, aby všechny údaje v ní uvedené byly aktuální
nejsem výlučným vlastníkem bytové jednotky, rodinného nebo bytového domu nebo nejsem většinovým spoluvlastníkem bytového domu

Beru na vědomí, *

že nesplnění výše uvedených povinností bude mít za následek vyřazení registrace z evidence, popř. snížení bodového hodnocení
případné právní důsledky při získání bytu na základě nepravdivých údajů
v případě, že minimálně 2 roky neobnovím svoji žádost o registraci (za obnovení se považuje i změna údajů uvedených v žádosti o registraci) nebo se minimálně 2 roky nepřihlásím na žádný ze zveřejněných bytů pro registrované žadatele, bude moje žádost o registraci vyřazena z evidence žádostí o registraci